Author: FastReport 3.0 http://www.fast-report.com
Last saved by: Программист

Начальнику Шишкиной Елене Геннадьевне
от гр. ____________________________________________________________________________
Паспорт гражданина России: ______________________________________выдан_________________________________
проживающего(ей): ____________________________________________________________________________
Пенс.удостоверение ____________________
СНИЛС: ______________________________
тел.:__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплачивать мне сумму ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".
     Категория: Граждане, награжденные нагрудным знаком "Почетный донор России"  

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1)Паспорт гражданина России:______________________________________
      ________________________________________________________________
     2) Удостоверение почетного донора:__________________________________
     3) _______________________________________________________________;
     4) _______________________________________________________________;
     5) _______________________________________________________________;
     6) _______________________________________________________________.
     Способ выплаты мне ежегодной денежной выплаты:
ПАО «Сбербанк», л/с 
     Об обязательном извещении не позднее чем в месячный срок уполномоченные органы о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, проинформирован.
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".

_________20__ |
| (личная подпись)
Расписка-уведомление

Заявление от гр. __________________________________________________________. 
принято ________ 20__  специалист  Орлова  Светлана  Владимировна
Зарегистрировано УСЗН Верхнеуральского района под № ___